长春市失能人员医疗照护保险热点问题解读

一、什么是失能人员医疗照护保险？

失能人员医疗照护保险是医疗保险制度的延伸和补充，是指对被保险人因年老、疾病和意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活不能自理，需要入住医院或养老护理医疗照护机构接受短期或长期的康复和护理时所支付的费用给予补偿的一种保险制度。

二、失能人员医疗照护保险的覆盖范围是什么？

失能人员医疗照护保险保障对象为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人。基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不享受失能人员医疗照护保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按有关规定补缴基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹基金支付待遇起，同时享受失能人员医疗照护保险待遇。

三、失能人员医疗照护保险在长春市城区外的其他市县区也能享受到吗？

失能人员医疗照护保险实行市级统筹，统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一网络系统。实行分级经办，长春市和所辖县（市）、双阳区和九台区医疗保险经办机构分别负责辖区内失能人员医疗照护保险业务经办工作。长春市本级自2015年5月1日起试行；县（市）、双阳区和九台区在2015年底前启动实施，可先在城镇职工基本医疗保险参保人员中试行,稳步推进。

四、失能人员医疗照护保险如何缴费？

失能人员医疗照护保险资金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，各级政府根据基金收支情况给予补助，用人单位和个人不需单独缴费。具体为：

参加城镇职工基本医疗保险的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。其中：参加统账结合医疗保险的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金；参加住院统筹医疗保险的，从医保统筹基金中划转0.5个百分点，列入职工医疗照护保险资金。参加城镇居民基本医疗保险的，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年30元标准进行划转,列入城镇居民医疗照护保险资金。划拨标准视资金运行情况适时调整。

五、失能人员医疗照护保险待遇分几种？

两种，一种是对参保人入住定点的养老或护理医疗照护机构接受长期日常照料和医疗护理的费用给予补偿；一种是对参保人员入住定点的医院医疗照护机构接受短期医疗照护服务的费用给予补偿。

六、失能人员医疗照护保险待遇补偿范围有哪些？

入住定点医疗照护机构接受日常照料和医疗护理的参保人，发生的符合规定的床位费（指在养老或护理机构接受医疗照护期间，医疗机构除外）、护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费用等纳入医疗照护保险资金支付范围。　　

根据医疗照护保险需要，探索建立失能人员医疗照护保险照护项目范围，并实行按日包干及按项目范围限价的方式管理和结算。属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的，失能人员医疗照护保险不予支付。

七、失能人员医疗照护保险待遇补偿比例为多少？

入住定点的养老或护理医疗照护机构接受长期日常照料和医疗护理的参保人，发生的照护费用不设起付线。入住定点的医院医疗照护机构接受短期医疗照护服务的参保人员，医药费用超过入住的定点医疗机构医保住院起付标准方可享受医疗照护保险。具体待遇支付比例见下表：

八、哪些人可以申请享受失能人员医疗照护保险待遇？

失能人员医疗照护保险待遇遵循参保人员自愿选择的原则，符合下列条件之一者均可申请享受医疗照护保险待遇：

1、入住定点的养老医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员。

2、因疾病入住定点的医院医疗照护机构，符合启动医疗照护保险病种条件，住院期间医疗费用超过基本医疗保险住院起付线且生活自理能力重度依赖的人员。

3、癌症晚期舒缓疗护患者。

4、其他符合有关规定的人员。

九、生活自理能力重度依赖人员的评定标准是什么？

1、按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数低于（含等于）40分的人员。

2、按国家《综合医院分级护理指导意见（试行）》确定的符合一级护理条件且生活自理能力重度依赖的人员。

3、体力状况评分标准（卡氏评分KPS）低于（含等于）50分的癌症晚期患者。

十、失能人员医疗照护保险的办理程序有哪些？

参保人员需要办理医疗照护手续的，由本人或其代理人携带相关病历材料、社会保障卡和身份证向定点医疗照护机构医疗照护保险管理部门（科、室）提出申请，填写《长春市医疗照护保险申请表》,并签字确认。

定点医疗照护机构接到申请后，应按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场初审，初审合格后，按规定及时为申请人进行网上申报，并将申请人病情和生活能力评定情况等信息传送至医疗保险经办机构。经医疗保险经办机构现场或网上审定后，即可享受医疗照护保险待遇。

十一、享受失能人员医疗照护保险的期限有多长？如何接续和变更？

入住定点医疗照护机构享受长期医疗照护保险人员每次待遇审批期为半年；因疾病享受短期医疗照护保险的参保人员，其医疗照护待遇审批期与住院治疗使用医疗一级护理期相同。

参保人员因病情好转或其他原因需停止医疗照护保险待遇的，可随时办理医疗照护保险结算手续，定点医疗照护机构应按照医疗照护保险资金支付比例及时与参保人结算，并打印《长春市医疗照护保险费用结算单》，费用结算单需由本人或代理人签字确认。

参保人员在核准的有效期内需要变更或者延续医疗照护保险的，需到医保经办机构按照新申请人员重新办理相关手续。

十二、失能人员医疗保险待遇和医疗照护保险待遇可同时享受吗？

入住定点医疗照护机构的参保人员发生的基本医疗保险费用，可按医疗保险规定到基本医疗保险定点医疗机构结算。因疾病入住定点医疗机构（同为定点医疗照护机构）的患者除可同时享受医疗照护保险外，其他待遇按基本医疗保险有关规定执行。

十三、享受失能人员医疗照护保险待遇要注意哪些问题？

参保人员在医疗照护期间，定点医疗照护机构应使用医疗照护保险项目目录内的医疗照护项目，因个人等原因确需使用目录范围外的项目，须经参保人员或其代理人签字同意，所发生的费用由参保人员自行负担。参保人员结算医疗照护保险费时，应要求定点医疗照护机构如实一次性开具医疗费收据，收据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细分类汇总，同时还应列明医疗照护统筹支付和个人自负数额。

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